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生内三科组织多学科协作(MDT)讨论PCOS合并复发性子宫内膜复杂性增生、复发性流产合并胰岛素抵抗案例
作者:生内三科信息来源:发布时间:2017/10/11 10:25:39

多学科协作(Multi-Disciplinary Team,简称MDT),是国际医疗领域的一种领先的诊疗模式,由多学科专家共同讨论,为患者制定个性化诊疗方案。

患者需求第一,医疗质量第一,围绕复杂疑难患者需求,2017年9月28日,在浙江大学医学院附属妇产科医院生殖内分泌三科胡燕军主任的组织下,开展了一场精彩纷呈的MDT讨论会。讨论的病例是PCOS合并复发性子宫内膜复杂性增生、复发性流产合并胰岛素抵抗案例,参与会议的有肿瘤科的毛愉燕主任医师,病理科的张晓飞主任,门诊、生殖内分泌科、兄弟科室的多位主任,以及众多青年医生。

首先经管医师蒋颖医师用PPT详细汇报了患者的就诊经过。一名未生育的29岁多囊卵巢综合症的患者,2014年诊刮病理提示子宫内膜复杂性增生,历经半年的大剂量孕激素治疗,2次诊断性刮宫内膜病变达到完全缓解。2015-2016年期间经历5次促排卵治疗,2次生化妊娠,2次自然流产。2017年5月超声检查再次提示宫腔呈蜂窝状,宫腔镜检查病理提示子宫内膜复杂性增生,并予大剂量孕激素治疗3月,于2017年8月宫腔镜复查见子宫内膜血管增生子宫腔内见赘生物,直径1.5cm,表面灰黄色血管丰富。病理提示子宫内膜复杂性增生。2017年8月住院期间OGTT和胰岛素兴奋试验提示患者糖耐量异常、胰岛素抵抗,其结果为OGTT血糖(0-1-2-3):4.51-10.41-8.38-6.36mmol/L;胰岛素释放试验(0-1-2-3):14.7-183.8-184.1-124.8uU/ml。目前的该患者已经出院,处理措施是控制饮食、低糖低热量饮食、运动宣教、二甲双胍0.5 tid和达英35连续治疗。

胡燕军强调该患者为典型的多囊卵巢患者合并胰岛素抵抗,PCOS患者85%存在胰岛素抵抗。困惑该PCOS患者的两大并发症:复发性流产和复发性的子宫内膜复杂性增生,病理生理机制均为胰岛素抵抗。血液高胰岛素水平作为一个促生长因子、促癌因子,促使子宫内膜增生,虽然使用大剂量孕激素也难以转化。高胰岛素促进血浆纤溶酶原激活物抑制因子的表达,引起血液高凝状态,胰岛素促进内皮细胞和脂肪细胞氧化应激,释放促炎因子则是导致复发性流产的病因。临床上胰岛素抵抗还是比较常见,平时的临床工作易漏诊,需引起重视。除了PCOS患者存在胰岛素抵抗外,其他生育障碍患者中(不孕症、复发性流产患者)中也有许多患者伴随胰岛素抵抗。体外实验证实二甲双胍抑制子宫内膜上皮细胞增生,增加子宫内膜上皮细胞孕激素受体的表达,增加子宫内膜对孕激素的敏感性。国内学者林金芳率先报道应用二甲双胍联合达英35治疗孕激素不能转化的不典型子宫内膜增生有生育要求的患者。该患者子宫内膜复杂性增生反复复发,目前应用大剂量孕激素3个月也未能缓解属于疑难病例,患者本人也很紧张。胡燕军特邀请大家参加病例讨论,目前采取的转化内膜的治疗措施是否合理。

张晓飞特意为这次病例讨论准备了PPT,介绍子宫内膜增生性疾病相关病程进展及病理特点,并结合该患者的几次病理切片,从病理角度分析子宫内膜病变的转化。该患者相对其他子宫内膜增生患者,其对大剂量孕激素治疗的反应比较迟缓,第一次治疗6个月后出现完全转化。最后这一次孕激素使用3个月后病理提示局部腺体呈复杂性增生伴鳞状分化,张晓飞播放了该患者孕激素治疗前后的病理切片,显示大部分腺体复杂性增生已经缓解,并伴有鳞化,该患者目前状态是子宫内膜复杂性增生部分缓解。

毛愉燕指出,子宫内膜单纯性增生恶变率1%,子宫内膜复杂性增生其恶变率为3%,不典型增生的恶变率8%。子宫内膜复杂性增生需要治疗完全转化后才能妊娠。该患者在第一次转化后的两年时间里未能完成生育,并再次复发。复发性难治性子宫内膜复杂性增生患者可以应用GnRHa或者宫内放置曼月乐治疗。目前肿瘤科也对多囊卵巢综合症合并子宫内膜增生患者在使用孕激素治疗的同时口服二甲双胍进行探索性治疗。患者经历了多次宫腔镜和刮宫手术,为防止宫腔粘连,如超声提示子宫内膜薄可行子宫内膜刷评估内膜转化情况,如果子宫内膜较厚还需宫腔镜下诊刮。子宫内膜增生性疾病患者如果无生育要求在内膜完全转化后可行宫腔内放置曼月乐环治疗或者周期性孕激素口服。子宫内膜增生性疾病较易复发,未生育患者内膜转化后应尽快妊娠,可采取适当助孕治疗,但在辅助生育治疗期间应该注意子宫内膜的监测和评估。

现场的青年医师也围绕这份病例展开了积极的讨论,并且抓住机会向肿瘤专家毛愉燕请教相关问题,毛愉燕一一给与了详细的解答。肿瘤专家、生殖专家、病理专家表示以后可以合作开展这类疾病的临床课题研究。MDT讨论给这位反复复杂性子宫内膜增生的多囊卵巢综合症患者的子宫内膜转化确定了明确的方案。MDT不但给专家们提供了一个充分的交流平台,同时也为这些疑难患者带去了黎明的曙光。

 

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